发布机构：庆安县人民政府办公室
发文日期：2021-01-18
名称：庆安县人民政府办公室 关于印发庆安县实行医保支付总额控制 试点工作实施方案的通知
文号：庆政办发〔2021〕1号
庆安县人民政府办公室 关于印发庆安县实行医保支付总额控制 试点工作实施方案的通知
庆安县实行医保支付总额控制
试点工作实施方案
为切实规范基本医疗保险定点医疗机构服务行为，有效遏制医药费用的不合理增长，按照《黑龙江省人民政府办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的实施意见》（黑政办规〔2017〕74号）和县委深化改革要求，系统推进总额控制、按人头付费、按病种付费、按床日付费等多种支付方式相结合的复合支付方式改革，结合我县基金收支情况，为保障全县参保人员的利益，确保基金平稳运行，决定在县人民医院、县中医医院实行基本医保支付总额控制制度试点。
一、目标原则
总额控制是基本医保支付制度改革的有效方式之一，通过实施基本医保支付总额控制，从制度上引导医疗机构加强自我管理，规范医疗行为，有效控制医疗费用不合理增长，提高基本医保基金使用效益，保障基本医保基金安全，促进我县基本医保制度持续健康发展。实施基本医保支付总额控制坚持以下基本原则：
（一）总额控制、收支平衡。根据当年基本医保统筹基金总量，科学测算年度统筹基金预付总额，以收定支，合理控制，确保基金安全。
（二）多方参与、公开透明。建立医保局、卫健局、财政局、审计局、定点医疗机构等多部门共同参与机制，依据基线调查结果，公平公正，公开透明，确定预付总额。
（三）综合考核、动态调整。强化监督，定期考核，及时通报，严格奖惩，依据医疗机构运行情况，每年度调整预付总额，确保医疗机构服务项目不减少，服务质量不降低，医疗基金运行安全有效。
二、主要内容
（一）总额预算
根据当年可使用统筹基金总额及累计结余基金总额，结合试点单位上年度基本医保管理平台运行数据，合理确定试点医疗机构统筹基金预付总额，原则上在上年度医保基金支付总额的基础上按照医疗费自然增长率上浮10%，考虑受疫情影响，2021年度在2019年度医保基金支付的基础上，上浮10%后再上浮10%作为预付总额。
（二）合理支付
在综合考核的基础上，根据统筹基金支付情况，对医疗机构年度统筹基金发生费用超出或低于预算总额的，实行风险分担，合理拨付。
试点医疗机构年度实际医保基金支出低于预付总额的，结余部分年终缴回医保基金专户。
试点医疗机构年度合理实际补偿资金超出预付总额的，超额部分由医保统筹基金按以下比例分段支付:
1 超出预付总额5%(含5%)以内部分，支付50%；
2、超出预付总额5-10%(含10%)部分，支付40%；
3、超出预付总额10-15%(含15%)部分，支付30%；
4、超出预付总额 15%以上部分不予支付。
经综合考核，主要医保基金控制指标达不到规定要求的医疗机构，根据具体情况适当调低统筹基金拨付比例。
（三）支付方式
年度总额控制实行“总额预拨、年终结算”的方式支付，根据试点医疗机构垫付情况，依据试点医疗机构申请预拨试点医疗机构，确保预付额度既满足试点医疗机构实际需求，又保证年终医保基金清算工作不受影响。试点医疗机构按月与医保部门结算上月医保基金，医保部门按上月结算总额的90%从预付总额中扣除，剩余的10%做为履约考核金，履约考核金按照服务协议规定、根据综合考核结果，年终统筹结算。
（四）控制指标
根据统筹基金预算总额、医疗服务需求等情况，严格控制试点医疗机构参保患者次均住院费用、日均床日费用、目录外药品和诊疗项目费用所占比例等指标。
1 严格控制次均住院费用增长幅度。原则上不得超过8%；
2、严格控制日均床日费用增长幅度。原则上不得超过8%；
3、严格控制目录外药品和诊疗项目费用所占比例。原则上不得超过5%。
三、工作要求
开展基本医保支付制度改革，是推动医院改革，健全现代医院管理制度的有效措施，政策性强，涉及面广，医保局、卫健局、财政局、审计局等部门在县委、县政府的领导下要坚定信心，迎难而上，强力推进，确保实效。
明确实施范围
首先在部分二级医疗机构实行试点，在总结经验、完善总额控制工作细则的基础上，逐步在全县所有定点医疗机构全面实施基本医保支付制度改革，实行总额控制。
把握实施时间
根据本方案确定试点医疗机构预付总额，从2021年4月起医保支付总额控制试点工作正式启动。
严格考核奖惩
加强日常检查和年终考核，重点对服务指标进行考核，依据日常检查及年终指标量化考核等情况确定定点医疗机构年度考核结果，并做为年终总额控制结算和下年预付总额的依据。
1 年度总评分在950分以上(含950分)的，全额返还履约考核金；
2、年度总评分在800-950分(不含950分)的，低于950分，每低10分扣除履约考核金的1%；
3、年度总评分在700-800分(不含800分)的，低于800分，每低10分扣除履约考核金的2%；
4、年度总评分在600-700分(不含700分)的，扣除履约考核金的60%，并限期整改；
5、年度总评分在600分以下的(不含600分)，不再返还履约考核金，并暂停医疗服务协议一年。
四、保障措施
基本医保住院费用支付制度改革是大势所趋，任务重、难度大、要求高，医保局、卫健局、财政局、审计局等部门要统一思想，提高认识，强化领导，明确责任，确保各项工作有序推进。
（一）明确责任
在县委、县政府统一领导下， 各单位明确责任，各司其职，抓好落实。
1. 医保局负责全县基本医保支付制度改革试点组织实施，加强对试点医疗机构总额控制基金监管，并确定试点医疗机构预付总额。
2、卫健局负责监督试点医疗机构要认真落实总额控制各项政策规定，监督试点医疗机构服务行为、服务质量以及协议执行情况，严格执行入、出院标准，确保参保居民受益。
3、财政局负责基本医保总额控制资金审核拨付和监督使用。
4、审计局按照《审计法》相关规定对基本医保基金进行定期审计。
（二）强化监管
医保局、卫健局、财政局、审计局等部门要加大对试点医疗机构监管力度，规范医疗行为；试点医疗机构要认真落实总额控制各项政策规定，不得无故推诿病人，积极实施按项目付费，临床路径管理，严禁小病大治、串换药品项目、分解住院、挂床住院、虚假住院等违规行为，自觉控制医疗费用不合理上涨。
（三）加强宣传
要加强对基本医保支付制度改革宣传发动工作，利用广播、电视、报纸、网络等媒体及宣传栏、咨询热线，采取走村入户等各种方式，使参保人和试点医疗机构了解基本医保支付制度改革的重大意义，充分调动广大医务人员参与改革的积极性、主动性，为基本医保支付制度改革的顺利实施，营造良好的舆论氛围和社会环境。
试点工作实施方案
为切实规范基本医疗保险定点医疗机构服务行为，有效遏制医药费用的不合理增长，按照《黑龙江省人民政府办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的实施意见》（黑政办规〔2017〕74号）和县委深化改革要求，系统推进总额控制、按人头付费、按病种付费、按床日付费等多种支付方式相结合的复合支付方式改革，结合我县基金收支情况，为保障全县参保人员的利益，确保基金平稳运行，决定在县人民医院、县中医医院实行基本医保支付总额控制制度试点。
一、目标原则
总额控制是基本医保支付制度改革的有效方式之一，通过实施基本医保支付总额控制，从制度上引导医疗机构加强自我管理，规范医疗行为，有效控制医疗费用不合理增长，提高基本医保基金使用效益，保障基本医保基金安全，促进我县基本医保制度持续健康发展。实施基本医保支付总额控制坚持以下基本原则：
（一）总额控制、收支平衡。根据当年基本医保统筹基金总量，科学测算年度统筹基金预付总额，以收定支，合理控制，确保基金安全。
（二）多方参与、公开透明。建立医保局、卫健局、财政局、审计局、定点医疗机构等多部门共同参与机制，依据基线调查结果，公平公正，公开透明，确定预付总额。
（三）综合考核、动态调整。强化监督，定期考核，及时通报，严格奖惩，依据医疗机构运行情况，每年度调整预付总额，确保医疗机构服务项目不减少，服务质量不降低，医疗基金运行安全有效。
二、主要内容
（一）总额预算
根据当年可使用统筹基金总额及累计结余基金总额，结合试点单位上年度基本医保管理平台运行数据，合理确定试点医疗机构统筹基金预付总额，原则上在上年度医保基金支付总额的基础上按照医疗费自然增长率上浮10%，考虑受疫情影响，2021年度在2019年度医保基金支付的基础上，上浮10%后再上浮10%作为预付总额。
（二）合理支付
在综合考核的基础上，根据统筹基金支付情况，对医疗机构年度统筹基金发生费用超出或低于预算总额的，实行风险分担，合理拨付。
试点医疗机构年度实际医保基金支出低于预付总额的，结余部分年终缴回医保基金专户。
试点医疗机构年度合理实际补偿资金超出预付总额的，超额部分由医保统筹基金按以下比例分段支付:
1 超出预付总额5%(含5%)以内部分，支付50%；
2、超出预付总额5-10%(含10%)部分，支付40%；
3、超出预付总额10-15%(含15%)部分，支付30%；
4、超出预付总额 15%以上部分不予支付。
经综合考核，主要医保基金控制指标达不到规定要求的医疗机构，根据具体情况适当调低统筹基金拨付比例。
（三）支付方式
年度总额控制实行“总额预拨、年终结算”的方式支付，根据试点医疗机构垫付情况，依据试点医疗机构申请预拨试点医疗机构，确保预付额度既满足试点医疗机构实际需求，又保证年终医保基金清算工作不受影响。试点医疗机构按月与医保部门结算上月医保基金，医保部门按上月结算总额的90%从预付总额中扣除，剩余的10%做为履约考核金，履约考核金按照服务协议规定、根据综合考核结果，年终统筹结算。
（四）控制指标
根据统筹基金预算总额、医疗服务需求等情况，严格控制试点医疗机构参保患者次均住院费用、日均床日费用、目录外药品和诊疗项目费用所占比例等指标。
1 严格控制次均住院费用增长幅度。原则上不得超过8%；
2、严格控制日均床日费用增长幅度。原则上不得超过8%；
3、严格控制目录外药品和诊疗项目费用所占比例。原则上不得超过5%。
三、工作要求
开展基本医保支付制度改革，是推动医院改革，健全现代医院管理制度的有效措施，政策性强，涉及面广，医保局、卫健局、财政局、审计局等部门在县委、县政府的领导下要坚定信心，迎难而上，强力推进，确保实效。
明确实施范围
首先在部分二级医疗机构实行试点，在总结经验、完善总额控制工作细则的基础上，逐步在全县所有定点医疗机构全面实施基本医保支付制度改革，实行总额控制。
把握实施时间
根据本方案确定试点医疗机构预付总额，从2021年4月起医保支付总额控制试点工作正式启动。
严格考核奖惩
加强日常检查和年终考核，重点对服务指标进行考核，依据日常检查及年终指标量化考核等情况确定定点医疗机构年度考核结果，并做为年终总额控制结算和下年预付总额的依据。
1 年度总评分在950分以上(含950分)的，全额返还履约考核金；
2、年度总评分在800-950分(不含950分)的，低于950分，每低10分扣除履约考核金的1%；
3、年度总评分在700-800分(不含800分)的，低于800分，每低10分扣除履约考核金的2%；
4、年度总评分在600-700分(不含700分)的，扣除履约考核金的60%，并限期整改；
5、年度总评分在600分以下的(不含600分)，不再返还履约考核金，并暂停医疗服务协议一年。
四、保障措施
基本医保住院费用支付制度改革是大势所趋，任务重、难度大、要求高，医保局、卫健局、财政局、审计局等部门要统一思想，提高认识，强化领导，明确责任，确保各项工作有序推进。
（一）明确责任
在县委、县政府统一领导下， 各单位明确责任，各司其职，抓好落实。
1. 医保局负责全县基本医保支付制度改革试点组织实施，加强对试点医疗机构总额控制基金监管，并确定试点医疗机构预付总额。
2、卫健局负责监督试点医疗机构要认真落实总额控制各项政策规定，监督试点医疗机构服务行为、服务质量以及协议执行情况，严格执行入、出院标准，确保参保居民受益。
3、财政局负责基本医保总额控制资金审核拨付和监督使用。
4、审计局按照《审计法》相关规定对基本医保基金进行定期审计。
（二）强化监管
医保局、卫健局、财政局、审计局等部门要加大对试点医疗机构监管力度，规范医疗行为；试点医疗机构要认真落实总额控制各项政策规定，不得无故推诿病人，积极实施按项目付费，临床路径管理，严禁小病大治、串换药品项目、分解住院、挂床住院、虚假住院等违规行为，自觉控制医疗费用不合理上涨。
（三）加强宣传
要加强对基本医保支付制度改革宣传发动工作，利用广播、电视、报纸、网络等媒体及宣传栏、咨询热线，采取走村入户等各种方式，使参保人和试点医疗机构了解基本医保支付制度改革的重大意义，充分调动广大医务人员参与改革的积极性、主动性，为基本医保支付制度改革的顺利实施，营造良好的舆论氛围和社会环境。
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